Kontakt


Diagnosticum, s.r.o.

Ul. 1. mája 2045, 
066 01 Humenné

Tel: 057/ 7706 595
Fax: 057/7750522

email: info(at)diagnosticum.sk

 

 

 

 

Klinické aplikácie zobrazovania magnetickou rezonanciou

Prečo sú potrebné odporučenia a indikačné kritéria?

Užitočné vyšetrenia sú také, ktorých výsledok – pozitívne alebo negatívne – ovplyvní liečbu, alebo podporí dôveru v diagnózu klinika. Významný počet rádiologických vyšetrení nesplňuje tieto ciele a môže zbytočne prispievať k ožiareniu pacienta [14]. Hlavné príčiny neúčelnej aplikácie rádiologických metód sú: 

  1. Opakovanie už vykonaných vyšetrení: napr. v inej nemocnici, v ambulantnej časti zdravotníckeho zariadenia, na traumatológií či  na oddelení urgentných príjmov.

    BOLO TO UŽ VYŠETRENÉ ? 

    Je treba vyvinúť všetko úsilie k získaniu predošlých snímok a výsledkov vyšetrení. V budúcich rokoch môže v tomto ohľadu pomôcť prenos digitálnych dát elektronickou cestou.

  2. Vyšetrenie, o ktorom je možné predpokladať, že jeho výsledky neovplyvnia liečenie pacienta: pretože predpokladaný „pozitívny“ nález je zvyčajne irelevantný, napr. : pri degeneratívnom ochorení chrbtice (ktoré je tak „normálne“ ako šediny od stredného veku), alebo pretože pozitívny nález je veľmi nepravdepodobný.

    POTREBUJEM TO SKUTOČNE?


  3. Vyšetrenie je príliš časté: t j. skôr než sa choroba mohla ďalej  rozvinúť alebo ustúpiť, skôr než liečenie mohlo mať vplyv na výsledky.

    POTREBUJEM TO TERAZ ?


  4. Vyšetrenie sa v danej klinickej situácií nehodí: Zobrazovacie techniky sa vyvíjajú rýchle. Často je užitočné prejednať spôsob vyšetrenia so špecialistom z oboru  rádiológie alebo nukleárnej medicíny ešte pred jeho vyžiadaním.

    JE  TO  NEJLEPŠIE VYŠETRENIE ?


  5. Nezabudnúť si overiť príslušné klinické informácie a stanoviť si otázky,  ktoré zobrazovacie vyšetrenie má priniesť odpoveď.  Nedostatky v tomto smere môžu viesť k chybnej voľbe techniky (napr. k  vynechaniu niektorej zásadnej projekcie).

    VYSVETLIL SOM DOSTATOČNE  PROBLÉM?

  6. Zbytočne mnoho vyšetrení. Niektorí klinici majú sklon spoliehať sa na vyšetrenie viac než iní. Niektorí pacienti  sú spokojnejší, ak sú čo najviac vyšetrovaní.


NEVYKONÁVA SA PRÍLIŠ VEĽA VYŠETRENÍ ?

Aké pomôcky sú k dispozícií ?

Pre niektoré klinické situácie sú stanovené presné odporučenia (smernice).  Pod odporučením sa rozumie:

systematicky spracované zásady slúžiace praktickému lekárovi a pacientovi k rozhodnutiu o príslušnej lekárskej starostlivosti pre špecifické klinické situácie... [Field & Lohr 1992, 15].

Ako vyplýva zo samotného termínu, odporučenie nie je rigidnou šablónou klinickej praxe, ale koncepciou ideálnej praxi, proti ktorej sa musia zvažovať potreby individuálneho pacienta. Nie sú absolútnym pravidlom, i keď pre ich nerešpektovanie by mali  byť dobré dôvody. Žiadny  súbor odporučení si nemôže robiť nárok na všeobecnú podporu a problematické otázky by sa mali prediskutovať so svojimi rádiológmi.

Príprava odporučenia sa stala určitou vedeckou disciplínou a v tomto rozvíjajúcom sa odbore sa objavuje rad publikácií. Experti taktiež poskytli podrobnú metodológiu ako má byť odporučenie pripravované, spracované a posudzované [8, 15-21].  S použitím tejto metodológie predstavuje spracovanie jediného vedecky fundovaného odporučenia veľký kus práce akademicky vzdelaného pracovníka. Pre 280 klinických problémov v tejto príručke sú nároky na čas a zdroje skoro nesplniteľné. A predsa sa pri príprave tohto odporučenia postupovalo  v súlade s väčšinou metodologických princípov vhodných pre prípravu štandardu.  Boli vykonané rozsiahle literárne rešerše. Kľúčové referencie boli podrobené rozboru. Britská rádiologická spoločnosť (Royal College of Radiologists - RCR) má archív odkazov, z ktorých sú čerpané fakty uvedené v textu. Bola poskytnutá príležitosť k vyjadreniam názorov tak pracovníkov iných oborov ako aj skupín reprezentujúcich pacientov. Tieto skupiny boli vyzvané, aby vyjadrili svoje pripomienky k jednotlivým faktom a k miestnym zvyklostiam . Aktívnou podporou prispeli najmä  špecializované skupiny odborníkov zobrazovacích metód. Prebiehal široký dialóg s ostatnými odbornými skupinami, vrátane s reprezentantmi pacientov a s lekárskymi odbornými spoločnosťami,  ktoré vyvrcholilo vydanie schválené Akadémiou britských lekárskych spoločností. Skutočne jedným z najvýznamnejších rysov týchto doporučení je skutočnosť, že boli pripomienkované a modifikované behom spracovávania štyroch vydaní od r. 1989.

Inou konkurujúcou iniciatívou bola tvorba "Kritérií prijateľnosti vyšetrení" (Appropriateness Criteria") Americkej spoločnosti rádiológov (American College of Radiologists - ACR) [22]. ACR v tomto dokumentu jednoznačne nestanovuje  optimálne vyšetrenia, ale uvádza výpočty možných vyšetrení s uvedením hodnotiaceho skóre (od 1 do 10). Tieto prehľady boli spracované s použitím modifikovanej techniky Delphi na základe konsenzu expertov. 

RCR pozorne sledovala tento zaujímavý projekt a prevzala niektoré zo záverov ACR.

V celej príučke je stupeň preukázateľnosti[8] pre rôzne fakty vyznačený takto:

[A] randomizované riadenie klinickej skúšky (randomised controlled trials) , meta-analýzy, systematické prehľady; alebo 

[B] fundované experimentálne štúdie alebo klinické sledovanie; alebo

[C] iné podklady, kde odporučenie spočíva na odbornej expertíze a je potvrdené dôveryhodnými autoritami.

V niektorých klinických situáciách (napr. úloha ultrazvuku u normálneho tehotenstva)  existujú vo vnútri veľkého množstva vynikajúcich vedeckých publikácií rozporné dáta. V takýchto prípadoch nie je dané pevné odporučenie a stupeň preukázateľnosti je klasifikovaný ako C. Je treba taktiež poznamenať, že je veľmi málo randomizovaných štúdií porovnávajúcich rôzne rádiológicke diagnostické postupy. Tieto štúdie sa len veľmi ťažko vykonávajú  a tiež k ním môže byť odmietnutý etický súhlas. 

Ktoré obrazy je potrebné zhotoviť počas vyšetrenia?

Každé oddelenie zobrazovacích metód má mať k dispozícií protokoly pre všetky bežné klinické situácie. V tomto ohľadu sa tu nestanovujú žiadne určité odporučenia. Treba povedať,  že všetky vyšetrenia majú byť optimalizované, aby sa získalo maximum informácii s minimom ožiarenia. Táto poznámka je dôležitá, lebo u pacienta sa nemusia urobiť všetky snímky, tak ako očakával indikujúci lekár.  

Pre koho sú odporučenia určené?

Tieto odporučenia sú určené k použitiu pre všetkých zdravotných pracovníkov oprávnených k odoslaniu pacienta na vyšetrenie zobrazovacími metódami. V prostredí nemocnice budú pravdepodobne najužitočnejšie pre začínajúcich lekárov a mnoho nemocníc dáva túto príručku každému novo prijatému sekundárnemu lekárovi ako návod k dobrej praxi.

Rozsah vyšetrení, ktoré môžu indikovať jednotliví zdravotnícki pracovníci, musí byť určený na základe konzultácie s miestnymi špecialistami v rádiológii a nukleárnej medicíne  a s uvážením dostupných zdrojov. Odporučenia sú cenné taktiež pre tých, ktorí  majú záujem o audit indikačného okruhu oddelenia a jeho pracovného vyťaženia [13].