Žiadanka o vyšetrenie magnetickou rezonanciou

* Položky označené hviezdičkou sú povinné

Kód poisťovne*

Meno a priezvisko:*

Číslo poistenca:*

Bydlisko*

Odosielajúci lekár:*

Kontakt (tel., mobil, fax, e-mail):

Adresa zdrav. zariadenia, PSČ:*

TERMÍN MR VYŠETRENIA – pac. objednaný na deň a hodinu:*

Termín vyš. oznámiť

pacientovi

lekárovi

Absolútnou kontraindikáciou je implantovaný kardiostimulátor a inzulínová pumpa! K MR vyšetreniu prosíme uviesť umelé srdcové chlopne, kovové implantáty a cudzie telesá, cievné svorky, graviditu, atď., ktoré môžu byť relatívnou kontraindikáciou vyšetrenia !

Tu uveďte prítomnosť kovových cudzích telies a alergickú anamnézu:

Klinická diagnóza:

Štatistický kód (aj slovom):

Požadovaný orgán/ oblasť MR vyšetrenia:

Užšia otázka:

Epikríza a výsledky predošlých zobrazovacích vyšetrení (CT, AGR, USG, ERCP, NMR, PET, PMG, atď) vrátane obrazovej dokumentácie:

Pri požiadavke na vyšetrenie muskuloskeletálneho systému prosíme vyplniť aj prílohu žiadanky.

Žiadanka na stiahnutie vo formáte PDF

Príloha žiadanky pre muskuloskeletálne MR vyšetrenie