Kód poisťovne:* Meno a priezvisko:* Rodné číslo pacienta:* Bydlisko:* PSČ: * Telefón: * Odosielajúci lekár: * Kontakt (tel., mobil, fax, e-mail):* Adresa zdrav. zariadenia, PSČ: * Termín vyšetrenia pacienta na deň: čas:HH : MM Termín vyšetrenia oznámiť:PacientoviLekároviAbsolútnou kontraindikáciou je implantovaný kardiostimulátor a inzulínová pumpa! K MR vyšetreniu prosíme uviesť umelé srdcové chlopne, kovové implantáty a cudzie telesá, cievné svorky, graviditu, atď., ktoré môžu byť relatívnou kontraindikáciou vyšetrenia !Tu uveďte prítomnosť kovových cudzích telies a alergickú anamnézu: Klinická diagnóza: Štatistický kód (aj slovom): Požadovaný orgán/ oblasť MR vyšetrenia: Užšia otázka: Epikríza a výsledky predošlých zobrazovacích vyšetrení (CT, AGR, USG, ERCP, NMR, PET, PMG, atď) vrátane obrazovej dokumentácie:OdoslaťReset
